Krise in der Laien-Pflege?

Peter Fleissners ABCDarium 

Obwohl Tobias Thomas vom Thinktank Eco Austria¹ auf der letzten Bundesratsenquete zum Thema „Zukunft der Pflege“ behauptete, dass es keine Pflegekrise in Österreich gibt, musste er nach und nach doch die folgenden Tatsachen aussprechen: Wegen der niedrigen Geburtenrate werde es in Zukunft nicht mehr den nötigen Nachwuchs für die häusliche Pflege geben. Zwar sei die Vereinbarkeit von Kinderbetreuung und Beruf „in weiten Teilen gelungen, von Pflege und Beruf aber nicht“. Außerdem wären die „geringen Kosten der 24-Stunden-Betreuungskräfte nicht in Stein gemeißelt“. Im Gegenteil: Das Lohnniveau in den Herkunftsländern ist stark angestiegen, wodurch die Betreuungskräfte rar werden. Eine professionelle Betreuung im Pflegeheim statt in den eigenen vier Wänden kostet aber viel mehr: Ein Pflegeheimplatz ist laut Thomas siebenmal teurer als Pflege daheim².

Darüber hinaus lassen sich weitere Fakten anführen, die zeigen, dass Pflegebedürftigkeit in Österreich eine größere Aufmerksamkeit der Politik verdient. Im Jahresdurchschnitt 2017 bezogen 456.650 Personen ein Bundespflegegeld³, der Jahresaufwand lag bei rd. 2,61 Mrd. Euro. Erschwerend kommt dazu, dass etwa 115.000 Menschen in Österreich an einer Demenzerkrankung leiden. Tendenz steigend.

Angesichts dieser zunehmend explosiven Mischung fehlt in Österreich eine grundlegende Analyse des Pflegesektors. Das Programm⁴ der türkis-blauen Regierung enthält dazu nur nette, aber vage Absichtserklärungen, aber so gut wie keine konkreten Maßnahmen. Realistische Vorschläge für die Verbesserung der Lage sind außer bei den Gewerkschaften kaum zu finden.

Bahnbrechende Analyse der Laienpflege

Da ist frau in Deutschland schon weiter. Die Soziologin Tine Haubner von der Universität Jena hat ihre umfangreiche Disertation⁵ der Laienpflege gewidmet. Sie wurde dafür vom Verein transform!at mit dem Marx-Preis 2018⁶ geehrt. Frau Haubner näherte sich dem Pflegethema zunächst auf der theoretischen Ebene und erarbeitete damit die Grundlagen für wohldurchdachte Befragungen der am Pflegesystem Beteiligten. Ihr Befund zeigt die Prozesse auf, die den Pflegesektor seit einigen Jahren bestimmen. Trotz einer Pflegeversicherung, die es in Österreich nicht gibt, leidet der Pflegesektor an zu geringen Geldleistungen. Einsparungen erzeugen eine Tendenz zur Entprofessionalisierung: an Stelle ausgebildeter Pflegerinnen und Pfleger werden vermehrt LaienpflegerInnen herangezogen. Sie kommen aus vier Bereichen: Die erste Gruppe setzt sich aus Angehörigen der Pflegebedürftigen, vor allem aus verheirateten Frauen zwischen 40 und 65 zusammen, eine weitere, wachsende Gruppe stellt sich ehrenamtlich zur Verfügung, und zuletzt wählen MigrantInnen und Arbeitslose den Pflegebereich als Arbeitsplatz, um zusätzlich zu ihren zu niedrigen Sozialbezügen ergänzende Geldleistungen zu erhalten. Ein besonders schlecht bezahlter Bereich ist auch in Deutschland die 24-Stunden-Pflege, die durch Überforderung der Pflegekräfte, durch zusätzliche Inanspruchnahme von Leistungen durch die Pflegebedürftigen und ihrer Angehörigen und durch niedrigste Stundensätze gekennzeichnet ist.

In schreiendem Kontrast zur pflegerischen Wirklichkeit singt die Politik zur Rechtfertigung der Einsparungen die hohen Lieder von den sich aufopfernden Frauen und den HeldInnen des Ehrenamts.

Pflegende Angehörige – Dienstboten der Nation

Die Interviews mit pflegenden Angehörigen zeigen ein wesentlich pessimistischeres Bild der politisch vielgepriesenen Pflegebereitschaft. Tatsächlich wird diese durch die materielle und kulturelle Verwundbarkeit überwiegend weiblicher Angehöriger erzwungen. Ausschlaggebend für die Übernahme von Pflegediensten sind dabei die lediglich ergänzenden Geldleistungen der sozialen Pflegeversicherung und das Haushaltseinkommen im Verhältnis zum jeweiligen Pflegeaufwand. Für die meisten Haushalte wäre eine professionelle Pflege nicht leistbar. Die Angehörigen entscheiden sich daher für die (vor allem bei Demenzkranken) anspruchsvolle Pflegearbeit und nehmen die geringen Geldleistungen gerne an, obwohl sie auf die dabei auftretenden Belastungen nicht vorbereitet und damit häufig überlastet sind. Fällt ein hoher Pflegeaufwand mit niedrigen Haushaltseinkommen zusammen, kann auch ein breites Angebot an zusätzlichen Geld- und Sachleistungen in die Armutsfalle führen, da viele Angehörige dann gezwungen sind, die eigene Erwerbsarbeit zurück- oder überhaupt einzustellen. Eine Spirale aus sozialer Isolation, Überforderung und materieller Abhängigkeit ist die Folge. Bei den überwiegend älteren weiblichen Angehörigen steigt die soziale Verwundbarkeit, die durch geschlechtsspezifische Diskriminierung und die traditionellen Verpflichtungsgefühle, die Pflege selbstverständlich zu übernehmen, verstärkt wird. Eine befragte Angehörige formulierte ihre Situation dementsprechend drastisch: „Ich würde sagen, man ist ein Dienstbote. Man macht alles. Sie müssen alles bewältigen. Sie sind wie so ein Roboter. Sie machen alles fertig und dafür ist eigentlich keine müde Mark da.“

Ehrenamtliche – hilflose Helfer

Das pflegerische Ehrenamt als neu ausgebautes Standbein pflegerischer Tätigkeiten ist einem qualitativen Wandel unterworfen. An Stelle traditionell christlich motivierter Opferbereitschaft, die in religiösen Ordensgemeinschaften vorherrschte, treten ehrenamtliche Sozialdienstleistungen, die durch geringe Geldzuwendungen unterstützt und professionell gemanagt werden, in Konkurrenz zu den ambulanten Diensten. Das Engagement in Demenz-Betreuungsgruppen oder zur stundenweisen Entlastung pflegender Angehöriger wird dabei etwa mittels Aufwandsentschädigungen, Übungsleiterpauschalen⁷ und insbesondere „niedrigschwelligen Betreuungsleistungen“ entschädigt. Allerdings kann dies zu Situationen führen, denen die Ehrenamtlichen gar nicht gewachsen sein können: So berichtet eine befragte Demenzhelferin vom Atemnotstand einer Patientin: „… ich hatte letztens einen Notfall. Da hat meine 92-Jährige Atemstillstand gehabt. Sie hat auf einmal nicht mehr geatmet und sackte mir weg und ja – da hab ich die Tochter angerufen und hab gesagt, dass ich jetzt einen Notarzt hole. Aber die Tochter wollte das nicht und hat gesagt, sie ist in zehn Minuten da. Und aus den zehn Minuten wurde eine dreiviertel Stunde und sie sitzen da und warten. Mir ging ganz schön die Muffe. Da wurde die auf einmal kreideweiß und der Schweiß lief in Strömen den Kopf runter. Naja, da hab ich erst mal kaltes Wasser genommen sie gekühlt und ja dann fing sie wieder an zu atmen. […] Also das möchte ich nicht nochmal – zumal man ja auch alleine ist. Das ging mir ganz schön nah. Die hätte mir ja auch unter den Händen wegsterben können.“

Grenzüberschreitungen

In Ermangelung professioneller Kräfte, die kaum leistbar sind, übernehmen Laien deren Tätigkeiten, jedoch ohne darauf vorbereitet oder ausgebildet zu sein. Frau Haubner beschreibt die Lage anhand von vorgefunden Beispielen: „Angehörige verabreichen Sondennahrung, eine ehemalige Kindergärtnerin setzt als „Demenzhelferin“ auf ehrenamtlicher Basis Injektionen, Langzeitarbeitslose lagern als angelernte „Betreuungsassistenten“ schwerkranke Patienten und eine bulgarische Schneiderin teilt als „Haushaltshilfe“ monatelang mit einer Demenzkranken das Bett ─ was geht da vor sich in der deutschen Altenpflege?“

Ausbeutung bei Marx

Im theoretischen Teil der Arbeit fragt Frau Haubner, ob die marxistische Theorie zum besseren Verständnis der Lage in der Laienpflege beitragen kann. Wäre etwa der marxsche Ausbeutungsbegriff dazu hilfreich? Frau Haubner weist nach, dass dieser nur auf einen Teil der Arbeitsverhältnisse in Deutschland zutrifft. Marx hat diesen Begriff im 19. Jahrhundert dazu verwendet, um aufzudecken, wie kapitalistische Unternehmen ganz legal und unter dem äußeren Anschein der Gerechtigkeit zu ihren Profiten kommen. Besteht eine Gesellschaft nur noch aus zwei Klassen, den Lohnabhängigen und den KapitalistInnen, müssen sich die ersteren bei den Unternehmen um einen Arbeitsvertrag bemühen. In ihrer Arbeitszeit erzeugen sie Güter oder Dienstleistungen, die von den KapitalistInnen auf den Märkten verkauft werden. Der Umsatz, der dabei erzielt wird, ist im Durchschnitt größer als die Höhe der Löhne. Da die Lebenshaltungskosten in der Regel durch die Löhne abgedeckt werden, ergibt sich ein Anschein der Gerechtigkeit. Bezieht man aber das weitere Umfeld der Lohnarbeit in die Überlegungen mit ein, zeigt sich ein anderes Bild. Die KapitalistInnen haben sich durch die Bezahlung eines angeblich gerechten Lohns einen Teil der Arbeitszeit kostenlos angeeignet, der letztlich als Profit in die Unternehmung zurückfließt. Hier liegt der Kern der Ausbeutung, der auf der Aneignung von Wert beruht, für den die marktbestimmte gesellschaftlich notwendige Arbeitszeit als Messgröße dient. Ich möchte sie „Wertausbeutung“ nennen.

Ausbeutung in der Pflege?

Welche Denkkonzepte bieten sich für Arbeitsverhältnisse an, in denen nicht alle Charakteristika kapitalistischer Lohnarbeit vorhanden sind? Pflegearbeiten, die in den verschiedensten Formen geleistet werden, benötigen zur Beschreibung ein alternatives theoretisches Gerüst, das es erlaubt, den Grad an Gerechtigkeit und Menschenwürdigkeit beurteilen zu können. Frau Haubner dehnt den Begriff der Ausbeutung so weit, dass er auch auf nicht-kommodifizierte Pflegearbeit anwendbar wird. Ich bin hier skeptisch. Für mich scheint es naheliegender, auf das Konzept der Arbeitszeit zurückzugreifen und auf dieser Basis einen eigenständigen Begriff zu konstruieren, der nicht auf kapitalistische Lohnarbeit beschränkt ist. Am Beispiel der Pflege eines alten Menschen durch Angehörige soll dieses Konzept erläutert werden: Wie bei der Lohnarbeit ist (zumindest theoretisch) der Arbeitszeitaufwand feststellbar, der den tatsächlichen Lebenshaltungskosten der Pflegekraft (in einer bestimmten Zeitperiode, etwa einem Monat) entspricht. Dieser Input wird der Leistung (gemessen in Arbeitszeit innerhalb einer Zeitperiode) der Pflegekraft gegenübergestellt. Aus diesen beiden Zeitaufwandmessungen kann man einerseits den Unterschied zwischen Aufwand (geleistete Pflegezeit) und Ertrag (Entgelt als Entschädigung) bestimmen, andererseits kann festgestellt werden, wie niedrig bzw. hoch im Vergleich zum Durchschnittslohn das Entgelt bemessen ist, bzw. ob die pflegende Person überhaupt genügend Einkommen für ihr (menschenwürdiges) Überleben besitzt.

Wer beutet aus?

Die Frage nach dem Subjekt, das sich die über die Höhe des Entgelts hinausgehende Arbeitsleistung aneignet, ist komplizierter. Während sich bei Vorliegen von Lohnarbeit eindeutig der Kapitalist oder die Kapitalistin die Mehrarbeitszeit als Profit aneignen können, kann schwerlich ausgesagt werden, ob für nicht-kommodifizierte Pflegetätigkeiten das Konzept der Ausbeutung Sinn macht. Im Marxschen Begriff wäre Ausbeutung im Kapitalismus mit der Wiederveranlagung von Geld zum Zweck der Erzielung von mehr Geld gegeben, was auf nicht-kommodifizierte Pflegetätigkeiten nicht zutrifft. Kann der/die Gepflegte tatsächlich als Ausbeuter/in des Pflegers/der Pflegerin angesehen werden? Zwar kommt dem/der Gepflegten die Mehrarbeit in Form von Pflegeleistungen zugute, aber das eventuelle Wohlbefinden kann von der Person des/der Gepflegten nicht getrennt, schon gar nicht wie Profit wieder investiert werden. Es wäre zu fragen, ob die Bezeichnung dieser Verausgabung von Mehrarbeit im nicht kommodifizierten Bereich nicht eher als Ungerechtigkeit oder als unfair eingestuft werden müsste denn als Ausbeutungssituation. Ähnliches gilt für die Arbeit von Pflegekräften, die von der öffentlichen Hand (womöglich sehr schlecht) finanziert werden. Auch hier wird die Mehrarbeitszeit den Gepflegten zugute kommen und nicht dem Sozialministerium oder einer Pensionsversicherung.

Anders liegt der Fall bei formal selbständigen Pflegekräften. Trotz ihrer Selbstständigkeit kommen sie auf ein Entgelt pro Stunde von 2-3 Euro, also weit unter den üblichen Stundensätzen. Nach dem marxschen Begriff wären sie genau genommen nicht ausgebeutet, da sie ihre Leistungen ja direkt am Markt verkaufen können. Obwohl sie auf eigene Rechnung arbeiten, werden sie oft durch eine Agentur vermittelt, die einen Teil der Zahlungen der zu pflegenden Person zur Deckung der eigenen Kosten inklusive Gewinn einbehält. Die Angestellten der Agentur sind also im marxschen Sinn ausgebeutet.

An diesem Beispiel wird deutlich, dass der marxsche Begriff unzureichend für die Beschreibung der Lage der Laien-Pflegekräfte ist. Allerdings wäre meines Erachtens ein eigener Begriff nötig, der die Diskriminierung, Überlastung, Armut und Verelendung dieser Pflegekräfte (und vergleichbarer Tätigkeiten) adäquat beschreibt. Vielleicht wäre der Begriff „Zeitausbeutung“ gegenüber dem marxschen der „Wertausbeutung“ passender?

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